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[ 無料引き取り・買取りをご希望のお車について] 
車種名  (例:トヨタカローラなど、メーカーと車の名前)  
年式  (例:昭和○○年、平成○○年)
登録ナンバー  (例:水戸330 い××××)
車体番号  ・車検証を参考にご記入下さい
形式  (例:ステーションワゴン)
・車検証を参考にご記入下さい
トランスミッション オートマチック  マニュアル
エンジンは始動しますか? はい        いいえ
自走は可能ですか? はい        いいえ
車検満了日    (例:平成○年○月○日)
車検証の抹消手続き 自分で行う  お任せしたい  抹消済み
リサイクル券   あり       なし
お車の状況、ご質問等
[ お引取希望日 ] 
第1希望日  
第2希望日
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